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Augenoperation mit dem Laser – ist es schon ein Routineeingriff?

Allgemein

Das Auge ist das wichtigste Sinnesorgan des Menschen. Über 90% aller Sinneswahrnehmungen werden über unsere Augen aufgenommen. Dabei ist das Auge eines der kleinsten Organe. Es ist von annähernd kugeliger Gestalt, im Mittel 23,5mm lang und nur wenige Gramm schwer. Das Auge wird durch elastische Bänder und Fettpolster in seiner Lage gehalten und durch sechs verschiedene Muskeln, die zugleich die schnellten und stärksten des ganzen Körper sind (relativ zu ihrer Größe), in der Augenhöhle bewegt.

Die Hornhaut und Linse bilden zusammen den optischen Apparat des Auges, vergleichbar dem Objektiv eines Photoapparates. Zur Gesamtbrechkraft, die beim "Normalauge" 57-60 dpt (dpt = Dioptrien = 1 / Brennweite [m]) beträgt, trägt die Hornhaut mit 43-45 dpt am meisten bei. Die Hornhaut ist ca. 0,5 mm dick und hat einen Durchmesser von 11-12mm. Sie ist normalerweise fast glasklar und sehr zäh und elastisch. Die refraktive Chirurgie verändert gezielt die Brechungsverhältnisse der Hornhautvorderfläche, um Brechungsfehlers des Gesamtapparates (Kurz, Weit- und/oder Stabsichtigkeit) auszugleichen.

Die Linse, die hinter der Pupille durch feine Fasern mit einem ringförmigen Muskel verbunden ist, steuert den Rest der Brechkraft bei. Durch Aktivierung dieses Muskels (Ziliarmuskel) kann die Brechkraft der Linse erhöht und das Auge damit für nahe Objekte scharfgestellt werden. Diese Brechkrafterhöhung ist der Scharfeinstellung eines Photoapparates analog. Die Akkomodationsfähigkeit lässt mit zunehmendem Alter nach, so dass die meisten normalsichtigen Menschen > 45 Jahre eine Brille für die Naharbeit brauchen. Die Netzhaut wirkt wie der Film im Photoapparat. Lichtempfindliche Zellen, getrennt für Rot, Grün und Blau sowie hochempfindliche Schwarz/Weiß-Typen, nehmen das Licht auf, bereiten das Bild grob auf und leiten es über den Sehnerven an das Gehirn weiter. Die Hell-/Dunkeleinstellung und Kontrastbearbeitung erfolgt größtenteils bereits in der Netzhaut.

Die Leistung des Gehirns bei der Weiterverarbeitung der Bilder ist sehr hoch. Selektive Wahrnehmung, räumliches Sehen, Bewegungssehen, Folgebewegungen, Formerkennung etc. pp. sind reine "Gehirnleistungen". Diese Leistungen sind nicht komplett angeboren, sondern müssen in den ersten fünf Lebensjahren trainiert werden. Ist dieses Training unvollständig gewesen, entsteht eine Schwachsichtigkeit (Ambylopie), die nichts mit dem Auge selbst zu tun hat. Dies ist oftmals beim Schielen und bei höhergradiger Stabsichtigkeit der Fall.

Normalsichtige (Emmetropie)

Beim Normalsichtigen (Emmetropie) treffen sich parallel einfallende Lichtstrahlen am akkomodationslosen, ruhenden Auge genau auf der Netzhaut. Ein Objekt, das im Unendlichen liegt, wird scharf gesehen. Unter praktischen Gesichtspunkten kann als unendlich das 500fache der Brennweite angenommen werden. Das bedeutet, dass ein emmetropes Durchschnittsauge alle Objekte, die weiter als einige Meter vom Auge entfernt sind, scharf abbildet

Weitsichtige (Hyperopie)

Beim Weitsichtigen (Hyperopie) treffen sich parallel einfallende Lichtstrahlen am akkomodationslosen, ruhenden Auge hinter der Netzhaut. Ein Objekt, das im Unendlichen liegt, wird unscharf gesehen. Durch Akkomodation (= Naheinstellung, bewusste oder unbewusste Brechkrafterhöhung der Augenlinse, im Bild blau dargestellt) kann der Weitsichtige sich unter Umständen sein Bild "auf die Netzhaut zurückholen". Dies ist auf Dauer mit erhöhter Anstrengung verbunden. Die Korrektur erfolgt mit positiv brechenden Gläsern oder Linsen, die als Nebenwirkung eine leichte Vergrößerung sowie Einengung des Gesichtsfeldes haben.

Kurzsichtige (Myopie)

Bei dem Kurzsichtigen (Myopie) treffen sich parallel einfallende Lichtstrahlen am akkomodationslosen, ruhenden Auge vor der Netzhaut. Im Gegensatz zur Hyperopie kann der Betroffene seinen Sehfehler nicht durch Akkomodation verbessern. Theoretisch sinkt die maximale Sehschärfe (Visus) mit jeder Dioptrie unkorrigierter Kurzsichtigkeit um das 4fache. Beispiel: Ein Straßenschild, das ein Normalsichtiger auf 40m Entfernung liest, kann bei einer Myopie vom 2 dpt. erst auf 5m Entfernung gelesen werden. In der Praxis ist die Sehschärfe meist etwas besser, da das Gehirn das unscharfe Bild durch einige Tricks "aufpeppen" kann. Trotzdem ist ein Patient mit einer unkorrigierten Myopie von mehr als 0,75 dpt. nur sehr bedingt straßenverkehrstauglich. Die Korrektur erfolgt mit negativ brechenden Gläsern oder Linsen, die als Nebenwirkung eine leichte Bildverkleinerung und Weitwinkelwirkung haben.

Stabsichtige (Astigmatismus)

Beim Stabsichtigen (Astigmatismus) hat die Hornhaut keine sphärische Form (sphärisch = Teil einer Kugeloberfläche). Beim natürlich vorkommenden Astigmatismus kann man sich die Hornhaut -- etwas idealisiert -- als Kombination eines sphärischen Anteils mit einem zylindrischen (Teil einer Zylinderoberfläche) vorstellen (= Torus). Anschaulich wird dies durch einen Gummiball: ist der Gummiball prall aufgepumpt, ist er annähernd kugelig (sphärisch). Wird er zwischen den Händen gepresst, nimmt er eine torische Form an. Man findet also einen Hauptschnitt stärkster Brechkraft und einen Hauptschnitt schwächster Brechkraft, die senkrecht aufeinander stehen. In der Beispielskizze treffen sich die horizontalen Strahlen (grün) vor der Netzhaut, die senkrechten Strahlen hinter der Netzhaut. Dort bilden Sie jeweils eine sog. Brennlinie. Der kleine weiße Kreis in der Mitte zwischen den Brennlinien ist der "Kreis kleinster Verwirrung"; wenn dieser auf der Netzhaut liegt, hat der Stabsichtige (ohne Brille) hier seine beste Sehkraft. Durch torische Brillengläser oder Kontaktlinsen kann dieser Sehrfehler korrigiert werden. Als Nebenwirkung ergibt sich eine leichte Verzerrung des Bildes.

Die unterschiedlichen Lasertypen (LASIK, PRK, PTK)

Laser in Situ Keratomileusis (LASIK)

Indikation

  • Kurzsichtigkeit bis ca. -10 dpt.
  • Weitsichtigkeit bis ca. +3 dpt.
  • Hornhautverkrümmung bis ca. 3 dpt.

Eigenschaften

  • Gute Vorhersagbarkeit im Anwendungsbereich
  • Korrektur findet im optischen Zentrum in den tieferen Schichten der Hornhaut statt
  • Schnelle Rehabilitationszeit, kaum Sehschwankungen
  • In der Regel keine Schmerzen nach der Operation
  • Effekt kann nicht rückgängig gemacht werden

Die LASIK ist die Kombination einer operativen Schnitttechnik (Keratomileusis) und der Lasertechnik. Die Schnitttechnik, verbunden mit der Genauigkeit des Lasers, ermöglicht auch bei hohen Fehlsichtigkeiten eine gute Vorhersagbarkeit und eine schnelle Rehabilitation. Die LASIK hat sich aus der PRK entwickelt und wird seit Anfang der 90er Jahre eingesetzt. Für die Korrektur von Kurzsichtigkeit von ca. -6 dpt. bis ca. -12 dpt. hat dieses Verfahren laut Kommission Refraktive Chirurgie (KRC) das experimentelle Stadium verlassen, erfordert aber den erfahrenen Hornhautchirurgen.

LASIK als Verfahren der Wahl

Entscheidend ist der Einsatz der körpereigenen Funktionen für den Heilungsprozess.
Dies funktioniert wie folgt:
Die oberste Hornhautschicht wird zuerst wie ein Buchdeckel weggeklappt. Nach dem Eingriff an den darunter liegenden Hornhautschichten liegt sie dann als körpereigenes schützendes Pflaster über der Wunde.

Daraus ergibt sich für die Heilung

  • Die Wundheilung verläuft im Inneren der Hornhaut von selbst, langsam und gleichmäßig
  • Der Heilungsprozess verläuft in der Regel rasch und schmerzfrei
  • Sie erreichen schnell Ihre volle Sehkraft
  • Sie müssen nur wenige Termine zur Nachuntersuchung wahrnehmen

Ansaugvorgang

Vor der Operation wird ein Saugring auf das Auge gesetzt und fixiert dieses. Hierfür wird das Auge kurz unter Druck gesetzt.

Hornhautpräparation

Mit einem in dem Hobel integrierten Präzisionsmesser wird ein dünnes Scheibchen der Hornhaut (0,16mm) teilweise eingeschnitten.

Freilegen des Hornhautinneren

Das Hornhautscheibchen (engl. »flap«) wird wie ein »Buchdeckel« weggeklappt.

Der Laser wird angesetzt

Die darunter liegenden tieferen Hornhautschichten werden mit dem Excimer-Laser je nach Fehlsichtigkeit modelliert.

Wundverschluss

Das Hornhautscheibchen wird wieder zurückgelegt, haftet von selbst und schützt als körpereigenes Pflaster die Wunde.

Kurzsichtigkeit wird korrigiert, indem die Hornhaut im Zentrum abgeflacht wird. Bei Weitsichtigkeit wird die Hornhaut um das Zentrum "außen herum" ringförmig abgetragen wird. Eine bestehende Hornhautverkrümmung wird bei einer Korrektur der Kurz- oder Weitsichtigkeit mitbehandelt. Die Oberfläche der Hornhaut wird dabei so abgetragen, dass sie der Kugelform angenähert wird.

Photorefraktive Keratektomie (PRK)

PRK bedeutet "Photorefraktive Keratektomie", was soviel bedeutet wie "Wegschneiden von Hornhaut mittels Licht, um die Brechkraft zu ändern.

Bei der PRK wird mit dem Excimer-Laser ein Profil in die Hornhautoberfläche "eingefräst", welches die Brechkraft verändert. Dieser Vorgang wird zuvor genau berechnet und durch einen Computer gesteuert. Vereinfachend kann man sagen, dass das Brillenglas "in die Hornhaut eingefräst wird".

Vorteile der PRK gegenüber der LASIK

  • geringeres Komplikationsrisiko während und nach der Operation
  • erhebliche größere weltweite Erfahrung (> 500000 Eingriffe insgesamt)

Nachteile der PRK gegenüber der LASIK

  • mehr Schmerzen bzw. Fremdkörpergefühl
  • Narbenbildung möglich
  • bei Korrekturen von mehr als. -7 dpt schlechtere Vorhersagbarkeit und ansteigende Komplikationsrate

Phototherapeutische Keratektomie (RTK)

PTK bedeutet "Phototherapeutische Keratektomie", das heißt soviel wie "Heilendes Wegschneiden der Hornhaut durch Licht".

Zurzeit gibt es zwei wichtige therapeutische Anwendungsgebiete des Excimer-Lasers an der Hornhaut. Beiden ist gemeinsam, dass eine dünne, gleichmäßig Schicht der Hornhautoberfläche abgetragen wird. Zum einen können oberflächlich gelegene Narben durch gleichmäßige Abtragung der oberflächlichen Hornhautschichten entfernt werden. Dies ist jedoch nur möglich, wenn die Narben in den obersten 10% der Hornhautdicke gelegen ist, da sonst die Stabilität beeinträchtigt wird (mit unkalkulierbaren Folgen für die Brechkraft).

Zum anderen hat sich gezeigt, dass die sog. "rezidivierenden Erosionen" (= "wiederkehrende Abschürfungen der Hornhaut") sehr gut mit dem Excimer-Laser behandelt werden können. Bei dieser häufigen Erkrankung handelt es sich um eine Haftungsstörung des Deckhäutchens (Epithel), die typischerweise nach Verletzungen durch Baby-Fingernägel, Hundepfoten, Kakteen etc. auftritt. Das Deckhäutchen reißt dabei immer wieder auf, was zu starken Beschwerden führt. Wird eine hauchdünne Schicht mit dem Laser abgetragen (<1% der Gesamtdicke), verbessert sich die Haftung des nachwachsenden Deckhäutchens erheblich und in 80 bis 90% der Fälle tritt das Problem nicht mehr auf.

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